Yhteiskunta-alan korkeakoulutetut ry

Sairausvakuutus

Suomessa asuva henkilö on vakuutettu sairauden varalta sairausvakuutuslain mukaisesti. Vakuutetulla on oikeus saada sairauden perusteella korvausta tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista ja päivärahaa sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden aiheuttaman ansionmenetyksen korvaamiseksi.

Sairaanhoidon kustannukset

Sairausvakuutus korvaa yksityislääkärin ja muun yksityisen sairaanhoitopalvelun käytöstä aiheutuneita kustannuksia. Korvausta ei makseta terveyskeskuksen perimistä sairaanhoidon maksuista eikä muista julkisen terveydenhuollon maksuista. Korvaukset lääkkeistä ja matkoista lääkäriin maksetaan sairausvakuutuksesta olipa hoitoa annettu yksityisen tai julkisen terveydenhuollon puolella. Sairaaloiden hoitopäivämaksuja sairausvakuutus ei korvaa.

Sairausvakuutus korvaa osan sairaanhoidon kuluista. Korvaus maksetaan omavastuuosan ylittävistä hoitokuluista enintään Kelan vahvistamaan taksaan saakka. Taksat määrittelevät, kuinka suuren osan perityistä palkkioista Kela hyväksyy korvauksen perusteeksi. Ne eivät rajoita palvelun tuottajan vapautta määritellä palkkion suuruutta.

Sairausvakuutus korvaa myös osan hampaiden hoitokuluista. Korvausta maksetaan kaikille kansalaisille hammaslääkärin suorittaman suun ja hampaiden tutkimuksen ja hoidon lääkärinpalkkioista, lääkärin määräämistä laboratorio- ja röntgentutkimuksista sekä lääkkeistä ja matkoista.

Päiväraha

Sairausvakuutuksen päivärahaa maksetaan 16–67-vuotiaalle henkilölle, joka on sairauden vuoksi kykenemätön tekemään tavallista työtään tai siihen läheisesti verrattavaa työtä. Päivärahaa maksetaan sekä ansiotyössä oleville että omaa työtään tekeville, jotka ovat työskennelleet työkyvyttömyyttä edeltäneiden kolmen kuukauden aikana. Omana työnä pidetään työtä omassa tai perheenjäsenen yrityksessä, liikkeessä, ammatissa tai maa-, metsä-, koti- tai muussa taloudessa, itsenäistä tieteellistä työtä sekä päätointa vastaavaa opiskelua oppilaitoksessa tai ammattikurssilla. Oikeus päivärahaan on siten esimerkiksi myös koululaisella ja kotiäidillä. Päivärahaa voi saada myös henkilö, joka on ilman omaa syytään työttömänä. Jos työssäoloedellytys ei täyty, päivärahaoikeus syntyy sen jälkeen, kun työkyvyttömyys on kestänyt yhdenjaksoisesti 55 päivää. Päivärahan määrä on tällöin aina 22,13 (2011) euroa päivässä.

Päivärahaoikeuden rajoitukset

Päivärahaan ei ole oikeutta henkilöllä, joka saa opintorahaa, aikuisopintorahaa, kuntoutusrahaa tai tapaturma- tai liikennevakuutuslakien mukaista vastaavaa kuntoutuskorvausta. Opiskelijalle tai kuntoutujalle voidaan kuitenkin maksaa sairauspäivärahaa, jos opinto- tai kuntoutusetuuden maksaminen on keskeytetty työkyvyttömyyden takia. Päivärahan saannin estävät myös työttömyyseläke, vanhuuseläke, varhennettu vanhuuseläke, yksilöllinen varhaiseläke tai osa-aikaeläke. Jos henkilö kuitenkin työskentelee eläkkeellä ollessaan ja tulee tähän työhön työkyvyttömäksi, päivärahaa voidaan maksaa alle 68-vuotiaalle tässä työssä saatujen tulojen perusteella. Esimerkiksi osa-aikaeläkkeellä oleva voi hakea päivärahaa osa-aikatyöstään saamiensa työtulojen perusteella.

Saantiaika

Päivärahaa maksetaan arkipäiviltä. Oikeus päivärahaan alkaa, kun sairaus on kestänyt omavastuuajan eli sairastumispäivän lisäksi 9 arkipäivää. Omavastuuaikaa on vain sairastumispäivä, jos työkyvyttömyys alkaa saman sairauden takia uudelleen 30 päivän kuluessa päivärahan päättymisestä. Päivärahaa maksetaan enintään 300 arkipäivältä. Maksaminen päättyy sen kalenterikuukauden lopussa, jota seuraavan kuukauden aikana 300 päivää tulisi täyteen. Henkilö, joka on saanut päivärahaa enimmäisajalta, voi saada saman sairauden vuoksi päivärahaa uudelleen vasta kun hän on välillä ollut työkykyinen vuoden ajan. Vastaavaa aikarajaa ei ole, jos työkyvyttömyyden syynä on uusi sairaus.

Päivärahan määrä

Päiväraha lasketaan yleensä viimeksi toimitetussa verotuksessa todetusta työtulosta, joka tarkistetaan palkkakertoimella. Palkkatuloista vähennetään tulonhankkimismenot. Niistä tehdään lisäksi työntekijän työeläkemaksun ja työttömyysvakuutusmaksun huomioon ottamisesta johtuva vähennys. Jos hakijan tulot ovat välittömästi ennen sairastumista olleet olennaisesti suuremmat kuin verotuksessa todetut tarkistetut työtulot, päiväraha voidaan hakemuksesta laskea näiden tulojen perusteella. Yleensä huomioon otetaan sairastumista edeltäneiden 6 kuukauden tulot.

Päivärahaa ei makseta, jos hakijan vuosityötulo on 1285 (vuonna 2011) euroa tai vähemmän. Tulottomille ja vähätuloisille maksetaan kuitenkin päivärahan vähimmäismäärä 22,13 (vuonna 2011) euroa päivässä sen jälkeen, kun yhdenjaksoinen työkyvyttömyys on kestänyt 55 päivää. Päivärahaa on haettava kahden kuukauden kuluessa päivärahaoikeuden alkamisesta Kelan toimistosta. Päiväraha maksetaan jälkikäteen. Päiväraha on verollista tuloa. Sairauspäivärahan laskentakaavat löytyvät esimerkiksi Kelan verkkosivuilta www.kela.fi.

Lue myös